MICOSIS SUBCUTANEAS Y PROFUNDAS
MICOSIS SUBCUTANEAS
1. MICETOMA
DEFINICIÓN
Es un síndrome anatomoclínico caracterizado por un
aumento de volumen y deformación de la región, y por la
presencia de lesiones de aspecto nodular, fistulizadas,
de las que sale un exudado filante que contiene los
elementos parasitarios llamados “granos”. Además se
observa cicatrices retráctiles hipo o hiperpigmentadas.
EPIDEMIOLOGIA
El
micetoma se ha reportado en todo el mundo. El mayor
número de casos de esta enfermedad se ha observado en el
Africa y en América. En el Continente Americano,
México, Brasil y Venezuela, son los países con mayor
prevalencia de esta micosis profunda.
Afecta
más a los hombres que a las mujeres, y a los individuos
comprendidos entre la tercera y la quinta décadas de la
vida. Se presenta en más del 60% en campesinos, por
encontrarse mas expuestos a los microorganismos
causales.
ETIOLOGIA
El
micetoma puede ser producido por eumicetos u
hongos verdaderos (micetoma eumicético) o por
actinomicetos (micetoma actinomicético), estos
últimos considerados en la taxonomía actual como
bacterias.
Los
eumicetomas predominan en Africa y Asia, especialmente
en la India, mientras que los actinomicetomas son más
comunes en Latinoamérica.
En
México, el 90% de los micetomas son actinomicéticos.
Sus agentes causales, en orden decreciente de
frecuencia, son: Nocardia brasliensis (85%),
Actinomadura madurae (8%), Streptomyces
somaliensis (3%) y Actinomadura pelletieri
(2%).
Los
micetomas eumicéticos descritos en éste país no superan
los 15 casos y el agente causal mas comúnmente
encontrado ha sido Madurilla grisea.
Los agentes etiológicos del micetoma se encuentran en la
naturaleza: tierra, madera, vegetales. Un traumatismo
sobre la piel es el antecedente más referido por los
pacientes como precurso de esta infección.
CUADRO CLINICO
La
topografía habitual es en el pie, fundamentalmente, a
nivel de la articulación, a nivel de la articulación
tibiotarsiana, pero, podemos, observarlo en cualquier
sitio a lo largo de la extremidad inferior;
localización, esta última, del 75% de los micetomas.
La
extremidad superior, se ve afectada en
un 10% de los casos, y el tronco, en igual proporción.
Son raros en la cara o en la cabeza.
DIAGNOSTICO
Para
confirmar el diagnóstico clínico de micetoma y poder
identificar la especie causal, recurrimos a los
siguientes estudios de laboratorio:
a)
Exámen
directo
Tomamos algunas gotas del exudado seropurulento de las
lesiones y lo examinamos con el microscopio, buscando la
presencia de los granos, los cuales son
diferentes de una especie a otra.
b)
Cultivo
Los
medios de gelosa glucosada de sabouraud al 2% o el de
micocel son los comúnmente empleados.
c)
Histopatología
Se
debe realizar una biopsia profunda a alguna lesión
fistulisada y remitir el espécimen de piel al
dermatopatólogo. Las características histológicas de
los granos difieren según la especie causal, no solo en
la forma y el tamaño de los mismos sino en sus
propiedades tintoriales.
2. ESPOROTRICOSIS
DEFINICION
Es una
enfermedad cutánea, granulomatosa, subaguda o crónica,
producida por el Sporothrix schenckii. A través de una
solución de continuidad en la piel, el hongo (presente
en flores, paja, madera o tierra contaminados con este
agente), logra penetrar en el organismo humano.
CLASIFICACION
Los
esporotricosis es un padecimiento poliformo debido al
tipo de respuesta inmunológica desarrollada por el
huésped ante la presencia del hongo, la cual, podemos
conocer de una manera sencilla a través de la
intradermorreacción a la esporotricina. Aquí,
por lo didáctica, emplearemos la clasificación de las
variedades clínicas propuesta por el doctor Amado Saúl,
en 1988.
Esporotricosis normérgica o hiperérgica: esporotricina
positiva
·
Cutáneo linfática (70%)
·
Cutáneo fija (25%)
Esporotricosis hipoérgica y anérgica: esporotricina
negativa
·
Cutáneo superficial
·
Cutáneo hematógena.
·
Osteoarticular
·
Visceral
CUADRO CLINICO
Describiremos aquí, únicamente, aquellas variedades
clínicas que con frecuencia observamos en la práctica
diaria; las otras son raras de ver.
A. Forma
cutáneo linfática
Esta
variedad, la más común de todas, puede presentarse en
cualquier parte el cuerpo, sin embargo, sus sitios de
predilección son la cara y las extremidades superiores.
Su lesión inicial se la conoce como chancro
esporotricósico, la cual, se la observa en el sitio
de la inoculación como un proceso inflamatorio, poco
doloroso y que no involuciona con la administración de
los antibióticos. Poco tiempo después se desarrollan, a
lo largo de los linfáticos y de manera escalonada,
varios nódulos o gomas; en ocasiones, al
confluir estos dan origen a una placa. Finalmente,
sobreviene la ulceración y la cicatrización.
B.
Forma
Cutáneo fija
Esta
variedad se caracteriza por la ausencia de lesiones
diseminadas y por la persistencia del chancro
esporotricósico, el cual, adopta la forma de una
placa de forma y tamaño variable y de aspecto escamoso o
verrugoso.
 |
DIAGNOSTICO
a)
La
intradermorreacción con esporotricina
Esta
prueba diagnóstica es específica ya que solo da un
resultado positivo cuando se trata de un caso de
esporotricosis. Sin embargo, debido a que una respuesta
positiva perdura a pesar de que al paciente se halla
curado, su utilidad para determinar la actividad de esta
micosis es limitada. Por otra parte, como ya lo
señalamos con anterioridad, esta reacción cutánea nos
permite clasificar los casos clínicos.
b)
Cultivo
Es
indispensable para la confirmación de un diagnóstico
clínico de esporotricosis y se lo realiza en un medio de
Sabouraud.
c)
Estudio histológico
La
presencia de un granuloma tuberculoide y la escasez de
las formas parasitarias, caracterizan a las formas hiper
y normérgicas de la esporotricosis. Por el contrario,
un granuloma no tuberculoide y frecuentes formas
parasitarias son el denominador común de las formas
anérgicas de esta micosis.
TRATAMIENTO
Esta
micosis profunda se la trata, oralmente, con yoduro de
potasio. Usualmente, el tratamiento dura de dos a tres
meses; se aconseja continuar la medicación hasta un mes
después de haber observado la curación de las lesiones.
Otros medicamentos útiles son: la griseofulvina, el
ketoconazol, el itraconazol, el fluconazol y la
anfotericina B.
3. CROMOBLASTOMICOSIS
DEFINICION
Es una micosis subcutánea producida por hongos
pigmentados de la familia Dematiaceae,
principalmente de los géneros Fonsecaea, Phialophora
y Cladophialophora, que viven como seprófitos del
suelo y vegetales.
EPIDEMIOLOGIA
Esta micosis ha sido observada en todo el mundo.
Predomina en los climas tropicales y subtropicales.
Costa Rica, Cuba, Puerto Rico, República Dominicana y
Brasil son los países con mayor prevalencia de esta
dermatosis en el Continente Americano y en el Mar del
Caribe; la República Democrática del Congo en el
Continente Africano y Madagascar.
Se presenta en individuos de cualquier raza. Los
varones y el grupo de edad comprendido entre los 30 y
los 40 años son los mas afectados por esta micosis. Por
otra parte, los trabajadores del campo son las personas
más susceptibles de contraer este tipo de infección.
CUADRO CLINICO
La dermatosis suele ser unilateral y asimétrica. Afecta
sobre todo a la extremidad inferior, y en esta, al pie.
Después de un traumatismo en la piel, en el sitio de la
inoculación, por lo general una mano o un pie, la lesión
inicial es un nódulo eritematoso, el cual, crece
lentamente por contigüidad hasta llegar a formar una
placa de aspecto verrugoso o vegetante, asintomática, y
sin tendencia a la curación espontánea. No invade el
músculo ni el hueso. Se desconoce su período de
incubación. Se la debe diferenciar de la tuberculosis
verrugosa, de la esporotricosis y del micetoma.
DIAGNOSTICO
1)
Examen directo
Las escamas, sin tinción alguna, al ser observadas con
el microscopio muestran las típicas células fumagoides.
2)
Cultivo
Los medios habituales de cultivo permiten la
identificación de la especie causal, gracias a la
identificación de su órgano de fructificación.
3)
Exámen histológico
Es imprescindible la identificación de las células
fumagoides al interior de la células gigantes de un
granuloma tuberculoide para establecer el diagnostico.
TRATAMIENTO
Actualmente, ésta micosis no cuenta con un tratamiento
con un alto porcentaje d efectividad. Las lesiones
pequeñas pueden ser tratadas quirúrgicamente con
facilidad más no las de un mayor tamaño. También, puede
emplearse en estos casos cualesquiera de las siguientes
modalidades terapéuticas: electrodesecación,
criocirugía, láser de dióxido de carbono o radioterapia,
sola o combinada.
El calciferol (Vitamina D2) ha sido empleado para tratar
esta dermatosis pero sus resultados han sido
inconstantes. La anfotericina B se la ha causado por
varias vías: intravenosa, intraarterial, intralesional
o tópica. Además, en combinación con la 5-fluorocitosina
por vía oral. EL ketoconazol, el itraconazol, el
fluconazol y la terbinafina son otras alternativas
terapéuticas y con buenos resultados.
Las micosis profundas de la piel son aquellas enfermedades producidas por hongos que van a afectar mas profundo de la epidermis, en ocasiones pueden llegar hasta hueso.
Entre estas tenemos:
Micetoma
Cromomicosis
Esporotricosis
Actinomicosis.
MICETOMA (PIE DE MADURA).
Es una infección crónica de la piel, del tejido subyacente y en casos severos puede afectar el hueso. Se caracteriza por un aumento en el volumen de los tejidos por inflamación y fístulas que drenan material seropurulento y granos. Se conoce también como Pie de Madura por afectar con mayor frecuencia los miembros inferiores y Madura es una región en la India donde la afección es bastante frecuente.
Agentes etiológicos:
Los agentes causantes pueden ser bacterias aeróbicas: actinomicetos u hongos verdaderos: eumicetos.
Entre los agentes que pueden causar el micetoma por actinomicetos tenemos:
Nocardia brasiliensis, Nocardia asteroides, Nocardia otitidis caviarum, Actinomadura madurae, Actinomadurae pelletieri, Streptomyces somaliensis.
Entre los agentes que pueden causar micetoma por eumicetos tenemos:
Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Leptosphaeria senegalensis, Pyranocheta romeroi, Exophialia jeanselmei, Aspergilus nidulans Pseudoallescheria boydii, Zophia rosatti, Fusarium sp., Acremonium sp.,
El 97% por ciento de la cromomicosis es causada por bacterias aeróbicas y de estas el 80% por Nocardia brasiliensis.
El micetoma es más frecuente en hombres, en campesinos. También es mas frecuente entre la tercera y cuarta década de la vida. Su distribución geográfica se da en aquellos países que están cerca del trópico de cáncer: México, Centroamérica, Senegal, Venezuela, Sudán, India, Somalia, Tailandia, etc. Se da en países donde presentan una estación lluviosa corta y una estación seca larga. El agente usualmente se contrae por la inoculación en la piel de astillas o espinas contaminadas, usualmente de acacias (una planta tropical, que se caracteriza por presentar espinas largas).
Plantas de Acacia
Clínica:
La topografía es usualmente el dorso de los pies, puede afectar las manos y el tronco.
Es una dermatosis que se caracteriza por presentar aumento del tejido, el cual tiene una consistencia leñosa y no deja fovea a la presión. La lesión inicial es un nódulo eritematoso que crece y luego se fistuliza. Por los agujeros de la fístula se drena material serosanguinolento y granos. Los granos son acúmulos de bacterias u hongos cada especie tiene una forma de grano característica, algunos son microscópicos y otros macroscópicos.
La evolución de la enfermedad es crónica y el paciente cursa sin dolor, lo que casi siempre lleva a consultar tardíamente. En el tórax las lesiones profundas pueden llegar a pulmón, en las extremidades puede afectarse el hueso produciendo lesiones osteolíticas llamadas geodos. En el abdomen casi nunca profundizan más allá de la fascia, excepto en la región inguinal.
Al sanar las lesiones de larga evolución, dejan cicatricez profundas.
Foto de micetoma, se puede observar como las lesiones inician de forma nodular y luego el aumento de volumen.
Entre los exámenes a enviar a estos pacientes tenemos:
a) Directo de la secreción de la fístula en donde se buscan los granos que van a tener forma, tamaño, color, estructura y afinidad tintorial características y esto va a orientar al diagnóstico y al agente etiológico.
b) Cultivo en medio de Sabouraud
c) Biopsia de la lesión donde se va a presentar un infiltrado granulomatoso y los granos.
d) Una placa de rayos x de la región afectada. Si el hueso está afectado se ven una lesiones circulares radiolucidas conocidas como geodos.
e) Exámenes generales.
Las siguientes fotografías microscopicas nos muestran los granos de N. brasilensis que son microscópicos y son reniformes (con forma de riñon)
Diagnósticos diferenciales: se agrupan en dos categorías:
a) Paramicetomas: actinomicosis, Botriomicosis
b) Pseudomicetomas (dan fístulas pero no granos). Esporotricosis, Tuberculosis coalicuativa, Tuberculosis osteoarticular, Osteomielitis.
Tratamiento
Para Micetomas eumicéticos: Itraconazol 200-300 mg/día, Ketoconazol 200-300mg/día.
Para Micetomas actinomicéticos: Trimetropin sulfametoxazole 160/800 1 tableta mañana y noche y además diaminodifenilsulfona 100 mg/día.
Además se puede agregar: Rifampicina 600mg/día, Amikacina 500 mg Im/día.
Si el paciente es alérgico a las sulfas se pueden ocupar quinolonas.
El tratamiento se da hasta que se cumplen los criterios de curación siguientes:
a) Cierre de fístulas
b) Negativización micológica (cultivo y directo)
c) Desinfiltración (disminución de la inflamación)
d) Resolución de lesiones óseas
e) Fibrosis en la histopatología (para dar de alta al paciente hay que tomar una biopsia).
ESPOROTRICOSIS
Micosis cosmopolita de curso subagudo o crónico que afecta piel, tejido celular subcutáneo y en raras ocasiones pulmón y otros órganos internos.
Agente etiológico: Sporothrix Shenckii. Es un hongo dimorfo que la forma perfecta se denomina Ceratocystis stenocerons.
El hongo se encuentra en la tierra, en raíces de árboles. La enfermedad se adquiere por inoculación del hongo dentro de la piel por astillas o espinas infectadas, tanto es así que se conoce también como la enfermedad de los jardineros.
Es más frecuente en los hombres.
Clasificación clínica de la esporotricosis:
1) Primaria pulmonar: Afecta el pulmón y se da por inhalación de las esporas. Representa menos del 2% de los casos de Esporotricosis.
2) Primaria cutánea: La forma más frecuente en la linfangítica.
3) Reinfección: En estos casos el paciente ha tenido un contacto previo con el hongo y ha desarrollado cierta inmunidad por lo que las lesiones son localizadas. Hay dos formas:
a) Placa fija donde las lesiones son verrugosas.
b) Furunculoides o transitorias.
4) Sistémica o diseminada: Se ve en pacientes inmunosuprimidos, alcohólicos crónicos, etc. Puedes ser visceral y/o cutánea.
Clínica de la Esporotricosis linfangítica:
Topografía: Miembros superiores, especialmente en el dorso de manos, miembros inferiores.
Morfología: La lesión inicial es un nódulo que luego se úlcera y puede drenar material seropurulento. Días después aparecen progresivamente y en forma ascendente múltiples nódulos que siguen un trayecto lineal, linfangítico.
Dx diferencial: Infecciones por Mycobacterium marinum, Tularemia úlcero-glandular.
Fotografías de Esporotricosis linfangítica.
Clínica de la Esporotricosis de placa fija:
La topografía son también miembros superiores o inferiores y en la morfología vamos a tener una placa bien limitada de aspecto verrugoso.
Diagnósticos diferenciales: tuberculosis verrugosa, carcinoma espinocelular, cromomicosis.
Las dos primeras fotografías son de fomas furunculoides o transitorias, la fotografía de la derecha es de placa fija.
Exámenes de laboratorio:
a) Examen directo: Prácticamente no hay hallazgos, en algunos paciente pueden verse cuerpos asteroides que son depósitos de inmunoglobulinas alrededor de estructuras micóticas, estas no son exclusivas de esta enfermedad.
b) Biopsia: Se encuentran granulomas tuberculoides, pueden haber cuerpos asteroides, y estructuras micóticas basófilas en formas ovales, ovoides o alargadas.
c) Cultivo: El cultivo crece rápidamente en unos cinco días. Se cultiva en medio de Sabouraud y dan colonias blancas o grises, cremosas, discretamente arrugadas. Al microscopio se observan hifas finas con conidias piriformes.
d) Intradermoareaccción: Se aplica en el antebrazo y se ocupa un poliosido de esporotricina, si es positiva hay buenas probabilidades que el paciente este infectado con S. Schenckii.
Fotografía de cultivo de S. Schenckii.
Tratamiento:
El tratamiento de elección es con Yoduro de Potasio de 4gr a 6gr al día hasta que haya remisión de las lesiones y luego se sigue dando el medicamento por el mismo tiempo en que tardaron en sanar las lesiones (se duplica el tiempo).
El yoduro de potasio se manda a preparar, funciona bien la siguiente formula:
Yoduro de potasio..................20gr
Agua destilada.........................300cc
Esto nos da que por una cucharada (15cc) vamos a tener 1 gr. de yoduro de potasio.
Entre los efectos secundarios del yoduro de potasio tenemos irritación en las mucosas:
Gastritis, vaginitis, rinitis, etc.
Se puede ocupar también itraconazol 200mg/día (en pacientes con enfermedad de glándula tiroides o si no tolera el yoduro de potasio).
CROMOMICOSIS (CROMOBLASTOMICOSIS)
Micosis crónica granulomatosa producida por hongos dematiaceos, que afecta la piel y los tejidos blandos. El término cromoblastomicosis es inapropiado ya que el vocablo blasto sugiere levaduras y este hongo no presenta levaduras.
Se da en áreas tropicales o subtropicales, es más frecuente en hombres, en campesinos.
Se adquiere por una astilla contaminada por esporas.
Agentes etiológicos:
Fonsecae pedrosoii
Fonsecae compactum
Cladosporium carrionii
Rhinocladiela aquaspersa
Phialophora verrucosa
Son hongos que en el cultivo dan colonias negras, aterciopeladas.
Clínica:
La topografía usualmente en manos o pies.
Las lesiones se inician como un nódulo pequeño y de allí pueden presentarse dos formas clínicas:
a) Placa
b) Tumoral-Nodular
La forma en placa da lesiones verrugosas, bien limitadas con costras hemáticas en la superficie. Es diagnóstico diferencial la esporotricosis de placa fija, el carcinoma espinocelular.
La forma Tumoral-Nodular presenta lesiones vegetantes exofítica algunas hiperqueratósicas.
Ambas formas clínicas son de crecimiento lento.
Laboratorio:
Directo: Se puede hacer presión sobre las lesiones y obtener un poco de material seropurulento en el cual se encuentran las células fumagoides que son estructuras unicelulares de pared gruesa y se pueden observar tabicadas ya que se reproducen por gemación interna. Estas estructuras se agrupan en forma de racimo de "mora" (esta es la fase parasitaria de la enfermedad).
Cultivo: Medio de Sabouraud. Da colonias negras o azuladas, lodosas, aterciopeladas.
El hongo se clasifica en género y especie de acuerdo a su estructuras de reproducción.
Biopsia: Se encuentran granulomas tuberculoides y van a estar presentes las células fumagoides.
Las fotografías muestran las celulas fumagoides y un cultivo en Sabouraud (notese la colonia negra).
Tratamiento
El hongo es bastante resistente al tratamiento.
En casos localizados se puede ocupar cirugía, extirpando completamente la lesión o se puede ocupar nitrógeno líquido dando 1 minuto de congelación para destruir las lesiones.
Entre los fármacos a usar tenemos:
a) itraconazol 300 mg/día
b) 5 fluocitocina 100 mg/kg/día
c) Anfotericina B
En ocasiones hay que combinar los medicamentos.
ACTINOMICOSIS
Enfermedad crónica granulomatosa subcutánea que se caracteriza por la presencia de fístulas que drenan material seropurulento y granos.
La enfermedad es mas frecuente en mujeres y en la tercera, cuarta y quinta década de la vida.
Etiología:
Son muchos los microorganismos que pueden causar esta enfermedad el mas frecuente es Actinomyces israelii que es una bacteria gram positiva, anaeróbica, filamentosa.. Entre otros agentes implicados tenemos: A. Viscosus, A. Bovis, A. Naeslundii, A. Odontoliticus, Bifidobacterium dentium.
Manifestaciones clínicas:
Hay cuatro manifestaciones clínicas importantes:
a) Cervico-facial
b) Torácica
c) Abdominal
d) Pélvica
En la forma Cervico-facial, que en nuestras latitudes es la forma mas frecuente, la enfermedad se inicia debido a la placa dentobacteriana donde los microorganismos generan daño en el esmalte de los dientes y esto favorece el inicio de la enfermedad, la cual inicia en la piel como un nódulo de consistencia dura, leñosa que se fistuliza y drena material seropurulento y unos granos, denominados granos de azufre.
Los granos de azufre son microscópicos y están constituidos por detritus celular y bacterias.
La enfermedad se puede diseminar por contigüidad a oído, hueso y sistema nervioso central.
Diagnóstico diferencial: Fístula odontogénica.
Forma Torácica:
Afecta pulmones, mediastino, pero en la piel vamos a tener fístulas o abscesos cutáneos.
Forma Abdominal
Se da post cirugía abdominal de una apendicitis, colecistitis, cirugía por abscesos en psoas, etc.
En la piel se van a apreciar fístulas que drenan material seropurulento y un área de induración, puede haber dolor a la palpación.
Forma Pélvica
Se ha asociado al DIU de plástico afecta el útero y el cérvix.
En todos los casos puede haber fiebre, astenia, adinamia y malestar general.
Laboratorio:
Directo: Se buscan los granos de azufre, que son granos laxos, gelatinosos de 1-2 um de diámetro con clavas en la periferia (tejido inflamatorio que rodea los extremos de los filamentos).
Cultivo: Tioglicolato se observan colonias doradas que flotan en el medio de cultivo.
Se puede ocupar agar cerebro-corazón. Se tiene que cultivar en anaerobiosis y a 37 centígrados.
Tratamiento:
Si tenemos un absceso se drena quirúrgicamente.
El antibiótico de elección es la penicilina G que se administra endovenosa de 10 a 20 millones de unidades al día por 30 a 45 día y luego seguir con penicilina oral fenoximetilpenicilina a dosis de 2gr al día.
Si el paciente es alérgico a la penicilina, se puede ocupar: Eritromicina, clindamicina o rifampicina.
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